ว่าด้วยเรื่อง.. การเจาะน้ำไขสันหลัง

Enter a caption

เจาะหลัง (lumbar puncture)
คือ การเจาะหลัง/แทงหลัง โดยหมอจะแทงเข็มเข้าไปในช่องไขสันหลัง

ไขสันหลัง (Spinal cord)
เส้นประสาทที่ทอดยาวจากสมองไปตามแนวกระดูกสันหลังและออกสู่แขนขา ทำให้เราสามารถ ขยับแขนขาร่างกายได้ก็ด้วยการสั่งงานจากสมองผ่านทางเส้นประสาท
ด้วยความที่ไขสันหลังต่อออกมาจากสมองโดยตรง ดังนั้นจึงเปรียบเหมือนเป็นส่วนหนึ่งของสมอง

น้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง / น้ำไขสันหลัง /น้ำในโพรงสมอง
(CSF / Cerebrospinal fluid )
คือของเหลว/น้ำ ที่อยู่ในชั้นใต้ชั้นเยื่อหุ้มสมอง ทำหน้าที่พยุงสมองและไขสันหลังไว้ไม่ให้เกิดการเลื่อนไหลของสมอง ซึ่งเมื่อมีความผิดปกติของเยื่อหุ้มสมอง และ/หรือของไขสันหลัง รวมทั้งของเนื้อสมอง ก็จะส่งผลให้มีความผิดปกติของ CSF จึงเป็นเหตุผลที่แพทย์ต้องนำCSF มาตรวจ (การเจาะน้ำไขสันหลัง) ในกรณีที่สงสัยว่าจะมีความผิดปกติของเยื่อหุ้มสมองและ/หรือของไขสันหลัง

เจาะน้ำไขสันหลังเพื่อ..?

1. เพื่อการรักษา เช่น

   • การเจาะระบาย CSF ในภาวะโพรงน้ำในสมองโต เพื่อเป็นการลดความดันในโพรงกะโหลกศีรษะ

   • การฉีดยาเคมีบำบัด (Intrathecal injection) ในการรักษาโรคมะเร็งที่แพร่กระจายมายังเยื่อหุ้มสมอง

   • และการฉีดยาชาเพื่อระงับการปวดในการผ่าตัดบางชนิด

2. เพื่อการวินิจฉัยโรค เช่น ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบติดเชื้อ ภาวะการอักเสบของไขสันหลังและ/หรือของเส้นประสาท เป็นต้น

ข้อห้ามในการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง

1. มีก้อนเนื้องอกหรือก้อนเลือดในสมอง หรือมีภาวะใดๆที่มีความผิดปกติในเนื้อสมองที่ส่งผลให้มีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงขึ้น

2. มีภาวะความดันในโพรงกะโหลกศีรษะที่สูงมากๆ จนส่งผลให้ผู้ป่วย ง่วงซึมลง หรือเกิดภาวะก้านสมองถูกกดทับ

3. มีภาวะเลือดออกง่าย

4. มีแผลบริเวณตำแหน่งที่จะทำการแทงเข็มเจาะหลัง

5. มีภาวะติดเชื้อบริเวณที่จะแทงเข็มเจาะหลัง

6. ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ ดิ้นไปมา (ถ้าจำเป็น อาจต้องทำการให้ยานอนหลับจนสงบก่อน

อุปกรณ์

1. อุปกรณ์ฆ่าเชื้อแอลกอฮอล์ 70% หรือ povidone-iodine สำลี

2. ถุงมือ

3. ผ้าปูปราศจากเชื้อ

4. forceps

5. lidocaine 1% without adrenaline

6. กระบอกฉีดยาขนาด 3 มิลลิลิตรและเข็มฉีดยาขนาด 18, 27 – 25 gauge

7. ขวดปลอดเชื้อสำหรับใส่น้ำไขสันหลัง

8. เข็มเจาะน้ำไขสันหลังแบบที่มี stylet (ตาราง)

9. หลอดวัดความดันน้ำไขสันหลังและท่อต่อ 3 ทาง (three-way stopcock)

10. พลาสเตอร์

11. รถ emergency (เตรียมสำหรับกรณีฉุกเฉิน)

ขนาดเข็มเจาะน้ำไขสันหลัง

ทารกก่อนกำหนด 22 gauge หรือเล็กกว่า ยาว 1.5 นิ้ว

ทารกแรกเกิด – 2 ปี 22 gauge ยาว 1.5 นิ้ว

2 – 12 ปี 22 gauge ยาว 2.5 นิ้ว

มากกว่า 12 ปี 20 หรือ 22 gauge ยาว 3.5 นิ้ว

การเตรียมผู้ป่วยและญาติก่อนการทำหัตถการ

1. อธิบายความจำเป็นและวิธีทำแก่ผู้ป่วยและญาติสำหรับเด็กใช้ภาษาที่เข้าใจง่ายโดยคำนึงถึงการพัฒนาทางภาษาของเด็ก (ยกเว้นผู้ป่วยเด็กทารกหรือเด็กที่ยังไม่สามารถใช้ภาษาสื่อสาร)

2. เตรียมอุปกรณ์ทุกอย่างให้พร้อมก่อนที่จะเข้าปฏิบัติต่อเด็ก

3. อนุญาตให้ญาติที่ได้รับการเตรียมอยู่กับผู้ป่วยขณะที่ทำหัตถการ

วิธีทำ

1. การปฏิบัติทุกขั้นตอนให้คำนึงถึงวิธีปราศจากเชื้อ

2. ผู้ป่วยทารกแรกเกิดผู้ป่วยที่มีปัญหาหัวใจหรือการหายใจให้ตรวจจับชีพจรการหายใจระดับความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดตลอดช่วงที่ทำหัตถการ

3. จัดท่าและจับผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่เหมาะสมเพื่อให้ช่องระหว่างlamina กว้างขึ้นโดยให้เด็กนอนตะแคงชิดขอบโต๊ะช้อนแขนใต้ศีรษะเด็กให้ก้มคางชิดหน้าอกสอดแขนอีกข้างใต้เข่าเด็กและงอเข่าขึ้นมาชิดหน้าท้องผู้ช่วยจับข้อมือของตัวเองให้แน่นจะทำให้สามารถจับเด็กได้อย่างมั่นคงและดูแลให้ไหล่และสะโพกของเด็กตั้งฉากกับพื้น
   

4. คลำตำแหน่ง posterior superior iliac crests ลากเส้นสมมุติตรงลงมาที่กระดูกสันหลังจะอยู่ตรงกับช่องกระดูกสันหลังที่ L3 – L4 เลือกเจาะน้ำไขสันหลังที่ระดับ L3 -L4 หรือ L4 – L5 เด็กทารกอาจเลือกที่ระดับ L2 – L3 ได้แต่ไม่ควรทำในตำแหน่งที่สูง เนื่องจากมันอยู่ใกล้ spinal cord อาจเสี่ยงต่อการพิการได้

5. ทำความสะอาดผิวหนังด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเริ่มจากตรงกลางวนไปรอบๆเป็นบริเวณกว้างปูผ้าเจาะกลาง

6. ฉีด 1% lidocaine ที่ตำแหน่งที่ต้องการผู้ป่วยบางรายอาจต้องให้sedation ร่วมด้วย

7. ใช้เข็มเจาะหลังแทงเข้าตรงกลางช่องตัวเข็มให้ตั้งฉากกับผิวหนังปลายเข็มชี้ไปที่สะดือขณะแทงเข็มผ่าน ligamentum flavum และ duraจะรู้สึกว่ามีความหนืดต้านอยู่ทันทีที่ทะลุผ่าน dura แรงต้านจะหายไปให้เอา stylet ออกตรวจสอบว่ามีน้ำไขสันหลังไหลออกมาหรือไม่ถ้าไม่มีน้ำไหลออกมาให้ลองหมุนเข็ม 90 องศาถ้ายังไม่มีน้ำไหลให้ใส่styletกลับเข้าไปแล้วเลื่อนเข็มเข้าไปอีกเล็กน้อยตรวจสอบอีกครั้งถ้ายังไม่ไหลให้ดึงเข็มที่ มี stylet ออกมา ให้ปลายเข็มอยู่ใต้ผิวหนังแล้วสอดเข็ม โดยเปลี่ยนทิศทางใหม่ ถ้าน้ำไขสันหลังมีเลือดปน อาจเป็น traumatic tap ถ้าไม่ไหลหรือมี clot ให้เปลี่ยนเข็มและเปลี่ยนช่องไขสันหลัง

8. วัด opening pressure โดยใช้ manometer ควรทำทุกรายถ้าทำได้เด็กที่ดิ้นมากไม่ให้ความร่วมมือค่าที่วัดได้อาจคลาดเคลื่อนค่าที่วัดได้จะถูกต้องถ้าเด็กอยู่ในท่านอนตะแคงไม่เกร็งและน้ำไขสันหลังไหลดีต่อเข็มเจาะน้ำไขสันหลังกับmanometer ผ่านท่อต่อ 3 ทางจนระดับน้ำขึ้นได้สูงสุดใน manometer และขยับขึ้นลงตามการหายใจ ความดันปกติอยู่ที่ 5 – 20 เซนติเมตรน้ำ ถ้าขาและศีรษะเหยียดออก และถ้าผู้ป่วยอยู่ในท่าก้มศีรษะและงอขา ความดันปกติจะอยู่ที่ระดับ 10 – 20เซนติเมตรน้ำ

9. เก็บน้ำไขสันหลังจำนวนเท่าที่ต้องการส่งตรวจ

10. วัด closing pressure จากนั้นใส่ stylet และเอาเข็มออกเช็ดผิวหนังปิดแผล

11. เก็บอุปกรณ์ทิ้งของมีคมและวัสดุปนเปื้อนในภาชนะที่เหมาะสม

12. ล้างมือ

13. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายราบไม่หนุนหมอน ประมาณ1 – 2 ชั่วโมง เพื่อเป็นการกดเลือดให้หยุดและป้องกันการเคลื่อนของสมองจากการที่น้ำหล่อเลี้ยงสมองถูกดูดไป

ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนพบได้บ่อย ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง ได้แก่ ปวดหลัง ปวดศีรษะparesthesia

1. ปวดหลังมักไม่รุนแรงในกรณีที่มีอาการรุนแรงและมีความผิดปกติทางระบบประสาทอาจเกิดเนื่องจากมี subdural or epidural spinal hematoma ต้องส่งตรวจและให้การรักษาทันที

2. paresthesia อาจเกิดจากปลายเข็มถูก cauda equina เมื่อขยับเข็มอาการจะหายไป

3. ปวดศีรษะเด็กอายุมากกว่า 10 ปีพบได้ 10 – 70% เกิดจากมีการซึมของน้ำไขสันหลังผ่านรู dura อาจมีอาการ vertigo, tinnitus และdiplopia ร่วมด้วยควรป้องกันโดยใช้เข็มเจาะขนาดเล็กและเอาน้ำไขสันหลังออกให้น้อยการจัดท่านอนราบหลังจากเจาะไม่ช่วยป้องกันการปวดศีรษะ ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงอย่างอื่น ที่อาจพบได้คือ LP-induced meningitis, subdural /epidural hematoma, epidermoid tumor, disk herniation, retroperitoneal abscess,spinal cord hematoma และ cerebral herniation และควรระวังปัญหาเรื่องระบบหายใจและหัวใจในขณะจัดท่าด้วย

หลังการตรวจกรณีไหนบ้างที่ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ก่อนนัด?

กรณีหลังการเจาะตรวจเรียบร้อยและแพทย์นัดมาฟังผลตรวจภายหลัง แต่ถ้าผู้ป่วยมีอา การผิดปกติ เช่น ปวดศีรษะมาก วิงเวียนศีรษะ อาเจียน ตาพร่ามัว ปวดบริเวณที่เจาะมาก หรือง่วงซึมลง ต้องรีบมาพบแพทย์ก่อนนัด หรือฉุกเฉิน ขึ้นกับความรุนแรงของอาการ เพื่อให้แพทย์ประเมินว่า อาการผิดปกติที่เกิดขึ้นนั้นจะเป็นอย่างไร เกิดจากอะไร จำเป็นต้องให้การรักษาอย่างไร เร่งด่วนหรือไม่

เจาะน้ำไขสันหลังซ้ำได้บ่อยไหม? ควรห่างกันนานเท่าไร?

โดยทั่วไปแล้ว การเจาะตรวจน้ำไขสันหลังมักไม่มีความจำเป็นต้องทำซ้ำ ยกเว้นเป็นการรักษา เข่น การฉีดยาเคมีบำบัด(Intrathecal injection) หรือการระบาย CSF เพื่อลดความดันในสมอง ซึ่งแพทย์จะพิจารณาเป็นแต่ละกรณี และตามความรุนแรงของโรค

ดูแลแผลเจาะอย่างไร?

แผลที่เกิดจากการแทงเข็มเจาะนั้นไม่มีความจำเป็นต้องดูแลเป็นพิเศษ เพราะรอยที่เกิดจากการแทงเข็มมีขนาดเล็กมาก เหมือนกับการเจาะเลือด ดังนั้นเพียงแค่ได้รับการปิดผ้าก๊อสหรือปลาสเตอร์เหนียวให้แน่น เพื่อเป็นการป้องกันการซึมของเลือดบริเวณตำแหน่งที่แทงเข็มเท่านั้น โดยติดไว้นานประมาณ 4-6 ชั่วโมงก็สามารถเอาที่ปิดออก อาบน้ำ ทำความสะอาดได้ตามปกติ

หลังเจาะน้ำไขสันหลังมีข้อห้ามอะไรบ้าง?

ภายหลังการเจาะตรวจน้ำไขสันหลังไม่มีข้อห้ามใดๆ กินอาหาร ดื่มน้ำได้ตามปกติ เพียงมีคำแนะนำให้นอนพักประมาณ 4-8 ชั่วโมง ลุกเดินได้เท่าที่จำเป็น และไม่ควรออกแรงยกของหนักหรือออกแรงเบ่งมาก เพราะอาจทำให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ง่าย ซึ่งส่วนใหญ่ผู้ป่วยก็ไม่ ได้ทำกิจกรรมดังกล่าวอยู่แล้ว ไม่มีความจำเป็นต้องงดน้ำ งดอาหาร ยกเว้นกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวที่ไม่ดี และแพทย์ต้องสังเกตอาการของโรคซึ่งข้อห้ามนั้นๆเป็นวิธีหนึ่งในการรักษาโรคเท่านั้น

Edit from
http://www.thaipedlung.org
http://www.haamor.com